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7º CURSO PARA MÉDICOS RESIDENTES EN TÉCNICAS DE  REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Autores:
Dr. Vicente lópez Villaverde
Sevilla. 8-9 de marzo de 2019 Dr. Vicente lópez Villaverde. Clínica Embryocenter. Sevilla




Bajo los auspicios de la Sociedad Española de Fertilidad ( SEF ) y de la Sociedad Andaluza de Ginecología y Obstetricia ( SAGO), durante los días 8 y 9 de marzo de 2019 se celebró en Sevilla el 7º Curso para Residentes de Obstetricia y Ginecología en Técnicas de reproducción asistida. Este proyecto formativo surgió en 2013 bajo la iniciativa de los doctores Alberto Romeu Sarrió (anterior director de la Revista Iberoamericana) y Vicente López Villaverde para optimizar la formación en Medicina de la Reproducción a los Médicos Residentes de Ginecología de los distintos hospitales públicos de Andalucía. La calidad de los ponentes y la amplitud y profundidad de los temas desarrollados, ha motivado que el curso se haya consolidado como un referente en la formación especializada también para Residentes de Análisis clínicos, en su vertiente de Reproducción, y para Biotecnólogos.

Los Residentes procedentes de los distintos hospitales aportan casos clínicos que son debatidos bajo la supervisión de los expertos.

Este año, el motivo gráfico del cartel anunciador estaba representado por un barco (el barco del conocimiento) compuesto por velas cargadas de retos e ilusiones femeninas y masculinas, que siempre dinámico e imparable, surcaba hacia el futuro con la bandera en forma de número 7(los años de experiencia acumulados). La simbología del número 7 también sirvió para estructurar el curso en 7 áreas: conocimiento, arte, estilo de vida, reflexión, tecnología, futuro y esperanza (la de las nuevas generaciones de especialistas).

Under the auspices of the Spanish Fertility Society (SEF) and the Andalusian Society of Gynecology and Obstetrics (SAGO), during the 8th and 9th of March 2019 the 7th Course for Residents of Obstetrics and Gynecology in Techniques was held in Seville of assisted reproduction. This training project emerged in 2013 under the initiative of Dr. Alberto Romeu Sarrió (former director of the Ibero-American Magazine) and Vicente López Villaverde to optimize the training in Reproductive Medicine for Resident Physicians of Gynecology of the different public hospitals of Andalusia. The quality of the speakers and the breadth and depth of the topics developed, has motivated the course to be consolidated as a reference in specialized training also for Residents of Clinical Analysis, in its aspect of Reproduction, and for Biotechnologists.

Residents from different hospitals provide clinical cases that are debated under the supervision of experts.

This year, the graphic motif of the poster was represented by a ship (the ship of knowledge) composed of candles full of challenges and male and female illusions, which always dynamic and unstoppable, crossed to the future with the flag in the form of number 7 (years of accumulated experience). The symbology of number 7 also served to structure the course in 7 areas: knowledge, art, lifestyle, reflection, technology, future and hope (that of the new generations of specialists).





Durante la Bienvenida, el Dr. López Villaverde trasmitió que uno de los motivos del curso es aprender a reflexionar, puesto que  detrás de  la pareja o de la mujer que nos consulta existen matices sociales y humanos  que van más allá de la realidad percibida y que solo pueden valorarse y ponderarse si nos detenemos a reflexionar. También resaltó la necesidad de potenciar los conceptos básicos de la fisiología y la de optimizar la cotidianidad y los recursos, para no “engordar a la ignorancia”. Conocer nuestra realidad para atrapar el futuro  y aprender a discutir de forma creativa, fueron puntos que matizó como finalidades de la reunión.

El contenido de los temas, que a continuación se resumen, ha sido remitido para este artículo por los diferentes ponentes.

Las ponencias de los doctores José Luis Ballescá (El Espermatozoide) y de Isidoro Bruna (Desde nuestro origen hasta nuestro futuro), no se incluyen en el conjunto ya que  fueron ampliadas para su publicación como artículos originales y no constan en esta sección.





FOLICULOGÉNESIS Y OVULACIÓNMaría Teresa Hato Castro. Biotecnóloga .

SEVILLA . EMBRYOCENTER.



Desde la tercera semana de gestación ya se empiezan a producir cambios epigenéticos en el epiblasto del embrión femenino relacionados con la futura formación folicular. Mientras ocurren las diferenciaciones epigenéticas que darán lugar al ectodermo, mesodermo y endodermo, las células germinales se protegen de dicha diferenciación, manteniendo la pluripotencialidad hasta alcanzar la cresta gonadal. Durante su colonización, en la cresta se forman los llamados cordones sexuales, intercalados en el estroma, que protegen a las células germinales de los factores perjudiciales mitóticos que se producen en él. Los cordones se irán desarrollando hasta dar en primer lugar los folículos primordiales, un proceso que se extiende desde la semana 16 de gestación hasta el sexto mes de vida de la niña.

La transición de folículo primordial a primario, luego a secundario y posteriormente a preantral y antral es un proceso genético meticulosamente regulado. Inicialmente, son necesarios genes que aseguren el inicio de la meiosis y factores de crecimiento que garanticen la supervivencia  para  que se complete la meiosis. Posteriormente , la transición desde folículos primordiales a primarios implica a señales que permitan tanto la colaboración y comunicación con las células vecinas, como el bloqueo una activación prematura del pool de folículos y por lo tanto su agotamiento y depleción precoz. Mantener el automatismo del crecimiento sin que haya una comunicación vascular entre el ovocito y la teca, necesita de una red estructural folicular que posibilite: a) el crecimiento en capas de la granulosa, b) la capacidad de aromatización, c) el reclutamiento de la teca , d) el crecimiento controlado y e) el establecimiento de conexiones ovocito-teca, a través de la granulosa. Entre estos factores se encuentran los BMP, la activina o la hormona antimülleriana. La correcta regulación de este proceso es fundamental para evitar una depleción folicular precoz, siendo por tanto indispensables tanto los factores activadores como los inhibidores del proceso.







Desde la primera ovulación, el folículo dominante ya ha sido seleccionado de entre los reclutados durante el ciclo menstrual, un proceso que supone al menos 7 meses  desde que el folículo primordial se activa y que se repetirá periódicamente durante su vida reproductiva.  Son necesarios, al menos 120 días, para que un folículo primordial llegue a ser secundario preantral de 0,1 mm y unos 45 días para alcanzar los 0,2-0,4 mm y que comience a desarrollarse una cavidad llena de líquido (antro), y con él su dependencia a las gonadotropinas. Cuarenta días después podrá llegar a ser el escogido para la ovulación.  Esta selección se basa principalmente en la capacidad de adaptación que presente el folículo durante las sucesivas etapas.

Durante el reclutamiento de los pequeños folículos antrales, éstos deberán defenderse de un exceso de andrógenos optimizando la acción de la aromatasa y la sensibilización a la FSH, aumentando los receptores a la FSH y  LH. Durante  la dominancia folicular, el folículo escogido será el que mejor esté preparado para mantener un equilibrio entre la máxima producción de andrógenos que puedan transformarse en estradiol. El folículo que mejor se adapte a estas condiciones será el seleccionado para ser ovulado.







El crecimiento de los folículos a lo largo del ciclo se produce por cohortes. En el intervalo intraovulatorio se produce el crecimiento de dos o  tres oleadas de folículos en función de la duración del ciclo menstrual, pero la oleada que da lugar a la ovulación del folículo dominante se determina por el ambiente hormonal orquestado. De esta manera, modificando ese ambiente hormonal podemos propiciar el desarrollo de folículos ovulatorios en oleadas no destinadas a ello, una circunstancia que permite la obtención de ovocitos mediante la estimulación folicular en fase lútea.

Finalmente, la ovulación se produce mediante la extrusión del cúmulo corona-ovocito tras el desbloqueo madurativo alcanzando el ovocito el estadío de metafase II. El ovocito ejerce una función sobre su granulosa del cúmulo impidiendo la expresión de receptores LH inducidos por la FSH para prevenir una maduración precoz. El aumento de la progesterona tras el comienzo del pico de LH, favorece la distensibilidad de las paredes del folículo y su aumento de volumen sin que aumente la presión intrafolicular. La salida del ovocito se asocia a cambios degenerativos del colágeno de la pared y a su adelgazamiento. La FSH, LH y progesterona estimulan las actividades proteolíticas al digerir el colágeno. El pico de LH desencadena la liberación del activador del plasminógeno (tisular y uroquinasa), al mismo tiempo que disminuye la concentración del inhibidor. El plasminógeno activado en el líquido folicular produce plasmina que activa la colagenasa. El pico de FSH al activar el activador del plasminógeno favorece la expansión, dispersión y liberación del cúmulo que queda flotando en el líquido folicular.





FECUNDACIÓN E IMPLANTACIÓNMaría Dolores Lozano Arana.

Bióloga.

SEVILLA. H. U. V. DEL ROCÍO



Durante el VII Curso para residentes en Técnicas de Reproducción Asistida (TRA), hemos tenido la ocasión de repasar la fisiología de la fecundación, el desarrollo preembrionario y los mecanismos de la implantación, incidiendo en aquellos aspectos que nos permiten entender mejor las TRA, objetivo fundamental de este curso.

Tras la gametogénesis y el proceso de maduración que han sufrido tanto el gameto masculino como el femenino, nos encontramos con 2 células en estado quiescente. Mientras que el espermatozoide ya ha completado la meiosis y tiene una dotación haploide, el ovocito se encuentra detenido en MII. Todavía tienen que ocurrir una serie de eventos para que cuando ambos se encuentren se produzca la fecundación. El primero de estos eventos será la capacitación espermática, paso previo a la reacción acrosómica de los espermatozoides, a la expresión de los ligandos y receptores especie específicos que intervienen en la fecundación, y a la posterior activación del óvulo por parte del espermatozoide. La revisión de estos mecanismos nos permite comprender los fallos de fecundación que pudieran ocurrir en un ciclo de reproducción asistida.



 



Tras la fecundación, el cigoto se desarrollará hasta estadio de blastocisto a medida que se va desplazando hasta la cavidad uterina, donde se produce la implantación. Recordamos las distintas fases de la implantación, las distintas moléculas que median en la interacción del blastocisto y el endometrio, centrándonos en los factores inmunológicos que actúan en la interfase materno-fetal, con el objetivo de entender los complejos mecanismos de invasión del trofoblasto para una correcta placentación, ya que hoy día el manejo de los fallos de implantación constituye un reto importante en los centros de reproducción asistida.







OVARIO POLIQUÍSTICOIsrael Obed Carmona Ruiz.

Ginecólogo.

DUBLÍN. INSTITUT MARQUÉS.



El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es la enfermedad ginecológica y endocrina más común en mujeres en edad reproductiva y conlleva múltiples complicaciones a corto y largo plazo (1-4). Es una de las causas más comunes para hiperandrogenismo y anovulación (y por lo tanto hirsutismo, acné, alteraciones menstruales e infertilidad) (3); incrementa el riesgo a presentar síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2 y, en controversia, enfermedad cardiovascular (5); representando además un gasto sustancial tanto en lo psicológico, social y económico para la mujer en edad reproductiva (1).

Previos meta-análisis sobre embarazo y complicaciones postparto han demostrado un aumento en el riesgo de aborto, diabetes gestacional, hipertensión gestacional, pre-eclampsia y nacimiento por cesárea en mujeres con SOP (6-9). Diversos factores observados en pacientes con SOP, pueden contribuir al incremento del riesgo como lo son la obesidad, resistencia a la insulina, aumento del estrés oxidativo, etnicidad, entre otros (10). Se sabe además que la inducción a la ovulación y la fecundación in vitro, utilizadas en muchos pacientes con SOP, son también un factor independiente de riesgo para complicaciones en el embarazo (6, 8, 9).





 



Recientemente se han publicado una serie de recomendaciones basadas en la evidencia propuestas tras un consenso entre importantes sociedades y asociaciones internaciones (the Centre for Research Excellence in Polycystic Ovary Syndrome, the European Society of Human Reproduction and Embryology, American Society of Reproductive Medicine) con el fin de mejorar la calidad de vida y del manejo de mujeres con SOP (11, 12).

Estas guías afirman que la primera línea de tratamiento en mujeres con SOP siempre será la dieta y modificar el estilo de vida. Factores como los niveles de glucosa en sangre, peso, tensión arterial, hábitos de fumar, consumo de alcohol, dieta, ejercicio, sueño y salud mental, emocional y sexual, deben ser evaluados en toda paciente con SOP para mejorar su pronóstico reproductivo y resultados obstétricos.





BIBLIOGRAFÍA

1. Azziz R, Marin C, Hoq L, Badamgarav E, Song P. Health care-related economic burden of the polycystic ovary syndrome during the reproductive life span. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2005;90(8):4650-8.

2.    Carmina E, Lobo RA. Polycystic ovary syndrome (PCOS): arguably the most common endocrinopathy is associated with significant morbidity in women. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1999;84(6):1897-9.

3.    Carmina E, Rosato F, Janni A, Rizzo M, Longo RA. Extensive clinical experience: relative prevalence of different androgen excess disorders in 950 women referred because of clinical hyperandrogenism. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2006;91(1):2-6.

4.    Essah PA, Nestler JE. The metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome. Journal of endocrinological investigation. 2006;29(3):270-80.

5.    Amsterdam EA-SrPCWG. Consensus on women's health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS). Human reproduction. 2012;27(1):14-24.

6.    Boomsma CM, Eijkemans MJ, Hughes EG, Visser GH, Fauser BC, Macklon NS. A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update. 2006;12(6):673-83.

7.    Kjerulff LE, Sanchez-Ramos L, Duffy D. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(6):558 e1-6.

8.    Qin JZ, Pang LH, Li MJ, Fan XJ, Huang RD, Chen HY. Obstetric complications in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biol Endocrinol. 2013;11:56.

9.    Yu HF, Chen HS, Rao DP, Gong J. Association between polycystic ovary syndrome and the risk of pregnancy complications: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(51):e4863.

10.     Bahri Khomami M, Joham AE, Boyle JA, Piltonen T, Silagy M, Arora C, et al. Increased maternal pregnancy complications in polycystic ovary syndrome appear to be independent of obesity-A systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Obes Rev. 2019.

11. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018;33(9):1602-18.

12.     Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2018;110(3):364-79.

 





ENDOMETRIOSIS
Inmaculada del Río Romero.

Ginecóloga.

SEVILLA. H. U. MACARENA. EMBRYOCENTER



Actualizar y optimizar el manejo de la esterilidad relacionada con la endometriosis es una tarea de gran importancia ya que más de la tercera parte de la mujeres con indicación de FIV padecen esta patología.

La preocupación por la infertilidad relacionada con la endometriosis ha ocupado gran parte de los artículos publicados sobre esta entidad.

En el año 2014, el grupo de interés para la endometriosis de la ESHRE actualiza sus recomendaciones, que coincidirán con las que posteriormente publicará la SEGO en su revisión sobre el tema.

Concluyen que el tratamiento médico de la endometriosis con diferentes tratamientos hormonales  no ha demostrado aportar beneficios para mejorar la fertilidad espontánea, por lo que no estaría indicado. La anticoncepción hormonal combinada sólo debe recomendarse  tras  el tratamiento quirúrgico  si la paciente no desea gestación. (NE: Ia-A).

Por tanto, en las pacientes con endometriosis y esterilidad asociada, no está justificado ni el manejo expectante ni el tratamiento médico (NE: Ia- A) y se recomienda realizar  técnicas de reproducción asistida (TRA).



 





 



La inseminación con estimulación ovárica aumenta más de 5 veces la posibilidad de nacido vivo respecto a la conducta expectante y a la inseminación sin estimulación y la posibilidad de embarazo tras FIV/ICSI es similar a otras indicaciones, siendo la estimulación segura ya que no aumenta el riesgo de recurrencias de la enfermedad. Se recomienda el uso de análogos de la GnRH durante 3 a 6 meses antes de realizar una FIV, ya que aumenta  x4  la probabilidad de gestación (NE: Ia-A).

Respecto a la cirugía, no se recomienda la laparoscopia sistemática como parte del estudio de esterilidad de estas pacientes (NE: Ia- A).

La quistectomía de endometriomas  mayores de 4 cm aumentaría  la tasa de embarazo espontáneo en mujeres subfértiles, aunque no mejoraría  las posibilidades de embarazo con TRA (NE: Ib-A).

Por todo ello, sólo se recomienda cirugía previa a la TRA, si  el endometrioma es ≥ 4 cm , asociado a dolor o dificultades en la punción. La técnica de elección sería la QUISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA > drenaje  y coagulación (NE: IA).

La cirugía en estadios avanzados ( estadios III-IV) mejora las posibilidades del tratamiento expectante, sin embargo esta decisión debe ser consensuada con la mujeres por el riesgo de pérdida de reserva y sobre todo muy meditada si ya hubiera tenido cirugía ovárica previa.





VITAMINA D EN REPRODUCCIÓNVicente López Villaverde.

Ginecólogo.

SEVILLA. EMBRYOCENTER



La falta de Vit D es un importante problema de salud y está considerada como una epidemia a nivel global. La etnia negra es más vulnerable y presenta 3 veces más miomas y 2 veces más miomas múltiples que la caucásica debido a este déficit. Este problema también afecta a las embarazadas, ya que alrededor del 50 % de ellas tiene valores inferiores a  20 ng/ml.  

La “Endocrine Society of North America”, en su Guía de práctica Clínica definió como deficiencia valores de 25 OH D3 en suero < 50 nmol/L (20 ng/mL) y como insuficiencia valores de 52,5-72,5 nmol/L (21-29 ng/mL). Se considera que los niveles deseables estarían en torno a los 75 nmol/L (30 ng/ml), dado que es a partir de esta cifra cuando la administración exógena de vitamina D no consigue aumentar los niveles de 1,25(OH) 2D, ni reducir la concentración de PTH.

El 80-90 % de la VD3 se produce en los animales en las células de la epidermis a partir del 7-dehidrocolesterol y en presencia de radiación ultravioleta. La dieta es también fuente de VD3, aunque en menor proporción (5-10 %), a través de alimentos como leche, zumo de naranja, aceite de pescado, pescado azul (salmón, sardinas…), o suplementos.

El transporte de la VD3 es posible gracias a su interacción con la proteína de unión a la VD (VDBP o “vitamin D-binding protein”). Para que la VD3 sea biológicamente activa requiere realizar unas transformaciones previas en el hígado y el riñón. En el hígado, la enzima 25-hidroxilasa, (CYP2R1 o CYP27A1) da lugar al calcidiol o 25-hidroxivitamina D3 (25-OHD3), que está considerado como  el mejor indicador  del estado individual de VD  por su fácil medición y larga vida de 2-3 semanas en la circulación. La segunda transformación tiene lugar en los túbulos renales distales  mediada por la enzima 1α-hidroxilasa, (CYP27B1) que transforma la 25-OH-D3 en calcitriol o 1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25-(OH)2-D3). La estructura química de la VD3 en su forma activa (1,25-(OH)2-D3) recuerda a las hormonas esteroideas y actúa a través su receptor nuclear (VDR), que pertenece a la familia de los receptores hormonales nucleares esteroideos/tiroideos. Cuando el calcitriol actúa sobre el VDR, éste sufre una transformación  conformacional que le permite a su dominio AF2 (“Activation Function 2” o función de activación 2), unirse a un co-activador. La unión a un co-activador ayuda a que el VDR interaccione con el receptor X retinoide α (RXR) de una manera eficiente formando un heterodímero que le capacita para reconocer y unirse a regiones reguladoras de los genes diana, denominadas elementos de respuesta a la VD3 ( VDRE),  sobre los que tiene efecto para realizar su acción genómica.







Los VDRE  se expresan en 2776 posiciones genómicas y modulan la expresión del 30 % del genoma  en más de 30 tejidos diferentes. Por eso se ha sugerido que la VD3 podría estar involucrada en la modulación de múltiples funciones fisiológicas no clásicas que se encuentran en la expresión de genes relacionados con la autoinmunidad, inflamación, proliferación celular,apoptosis, enfermedades degenerativas, metabolismo de la glucosa, estrés oxidativo e infertilidad.

La crítica que hace la literatura actual sobre la  eficacia de la vitamina D en fertilidad, es que la mayoría de los trabajos se han centrado en mujeres con valores bajos pero cercanos a la normalidad.

La VD3 ha sido relacionada con aspectos implicados en la reproducción masculina, tales como la calidad seminal y niveles de hormonas sexuales. Las mujeres con SOP presentan niveles de Vitamina D más bajos y la resistencia a la insulina está presente en estas mujeres, aunque no sean obesas. El nivel plasmático de 25-OH-D3 se ha visto asociado inversamente con la presencia de endometriosis  y a la intensidad de dolor;  y es posible que su papel inmunomodulador se efectúe  a nivel local, autocrino y/o paracrino, sobre los focos de endometriosis.

El papel de la vitamina D como protector frente a los miomas se basa en:

a) su actuación sobre los mecanismos de control de procesos de remodelación de la matriz extracelular, b) el efecto antiproliferativo a través de las regiones promotoras de los genes CDKI (inhibidores de la ciclina dependiente de quinasa), c) el potencial apoptótico vía caspasas y d) su actividad antifibrótica. La mayor prevalencia de miomas en las mujeres africanas podría deberse a la pigmentación negra de su piel, ya que ésta disminuye la absorción de los rayos UV del sol y contrarresta la eficacia de la principal fuente de VD3, que es la exposición solar.

La experiencia acumulada en el uso de TRA, permite concluir que las mujeres repletas de vitamina D tienen más probabilidades de lograr un test de embarazo positivo que las mujeres deficientes o insuficientes en vitamina D y un embarazo clínico, pero que estos aspectos positivos no se justifican por su relación con la respuesta ovárica, sino  sobre su impacto en el endometrio a través de mecanismos que favorecen la implantación y la inmunotolerancia materna .

Tanto la decidua como la placenta son dos localizaciones principales donde se sintetiza 1,25-(OH)2-D3, la forma activa de la VD3. La presencia del blastocisto  asegura y regula al alza la secreció, por parte de la decidua y de la placenta, de grandes cantidades de calcitriol durante el embarazo. El calcitriol al unirse al receptor de  VDR en el endometrio  regula la expresión decidual de la trascripción de  genes como HOXA10 y calbindina, involucrados en la implantación embrionaria eficaz.

En los Abortos de Repetición existe un incremento de procesos inmunológicos, inflamatorios,  y una disminución de la presencia de receptores de Vitamina D.



 





ECOGRAFÍA EN REPRODUCCIÓNJosé Antonio Domínguez Arroyo.

BADAJOZ. IERA-Quirónsalud.



La ecografía está implicada en todos los procesos relacionados con la reproducción, tanto desde un punto de vista diagnóstico como de tratamiento.

En esta exposición se repasan algunos aspectos importantes relacionados sobre todo con la valoración inicial y opciones terapéuticas de la paciente que acude a una consulta de reproducción, donde la ecografía juega un papel fundamental:

-    Recuento de folículos antrales, como y cuando realizarlo.

-    Estudio de la permeabilidad tubárica mediante HyFoSy

-    Estudios endometriales, tanto relacionados con la receptividad como con la patología propiamente dicha (pólipos, adherencias, etc)

-    Patología miometrial (miomas, adenomiosis, istmoceles)

-    Malformaciones uterinas tratables.

-    Patología anexial (LUF, endometriosis, ovarios poliquisticos, etc)

-    Patología tubárica (salpingitis e hidrosálpinx).







 



Como puntos clave de las recomendaciones que se dieron en la exposición cabrían destacar:



 




- No se debería comenzar un ciclo de reproducción sin, al menos, una ecografía en fase folicular y otra en fase lútea, porque determinadas patologías podría pasar desapercibidas o ser diagnosticadas erróneamente.

- La valoración de permeabilidad tubárica con HyFoSy es comparable a la HSG clásica, menos molesta y mejor aceptada por las pacientes aunque es más operador dependiente.

- Los pólipos endometriales ,de cualquier tamaño, se deben extirpar antes de TRA aunque no hay una evidencia de alta calidad al respecto.

- Los miomas que distorsionan la cavidad endometrial claramente pueden afectar las tasas de gestación y posiblemente los intramurales de gran tamaño, también. Los subserosos no parecen afectar los resultados reproductivos.

- Las malformaciones uterinas más frecuentes y que más afectan a la fertilidad son el útero septo y el útero en T. La resección del septo o la plastia de la cavidad parecen aumentar la tasa de implantación y disminuir la de abortos, aunque los resultados de los diferentes trabajos ofrecen cifras dispares.

- Entre las patologías uterinas emergentes se encuentran los istmoceles. En gran parte, esto es debido al mayor número de cesáreas que se han realizado en los últimos años. Su presencia se ha asociado a esterilidad secundaria, además de otros síntomas como dolor y sangrado postmentrual. Su corrección histeroscópica ha mostrado mejoría de la fertilidad posterior en trabajos recientes.

- El diagnóstico ecográfico de la adenomiosis es cada vez más frecuente, probablemente es debido a que la edad de las pacientes es mayor y a que  disponemos cada día de mejores ecógrafos. Está por ver como manejar esta entidad clínica para mejorar los resultados reproductivos.

- Entre las formaciones ováricas funcionales, es importante diferenciar los LUF de los cuerpos lúteos, ya que en los primeros la ovulación no ha tenido lugar, con frecuencia se repiten y el uso de AINEs puede ser una de sus causas.

- En determinados casos de quistes endometriósicos recidivantes tras cirugía, una opción aceptable podría ser la aspiración bajo visión ecográfica y esclerosis del quiste con etanol. El punto clave para alcanzar efectividad sería que la duración de la exposición al etanol sea mayor de 10 minutos.

- Los criterios de Rotterdam respecto al diagnóstico ecográfico de ovario poliquístico están en duda actualmente, sobre todo en mujeres muy jóvenes donde es frecuente ver más de 12 folículos por ovario sin ninguna repercusión clínica.

- Ante la presencia ecográfica de hidrosálpinx, debemos plantearnos salpinguectomía como primera elección; si ésta no es posible o difícil quirúrgicamente, clampar la trompa a su salida por el cuerno uterino y en último término punción y vaciamiento del contenido, (con la misma sistemática que una punción ovárica) ya que se ha visto que si no se rellena en un corto espacio de tiempo, podemos mejorar las tasas de gestación.  

 




ESTUDIO BÁSICO Y RESERVA OVÁRICAElena Mantrana Bermejo.

SEVILLA. H.U.VALME





El primer objetivo del ESTUDIO BÁSICO de esterilidad es evitar las pruebas innecesarias que demoran el diagnóstico y encarecen el proceso.

Es importante tener en cuenta que la edad de la mujer es el factor pronóstico más importante tanto en fertilidad natural como para las técnicas de reproducción asistida. La edad media de la mujeres que viven en España al dar a luz a su primer hijo mantiene una suave tendencia creciente, habiendo alcanzado los 32,27 años y situándose las previsiones para finales del 2019 en una media de 32,94 años  (INE). El estudio básico de la pareja estéril debe iniciarse cuando no se consigue gestación tras 1 año de relaciones sexuales no protegidas (Recomendación GPP), salvo que existan una serie de circunstancias adicionales:





- mujeres mayores de 35 años (Nivel de Evidencia 3-Recomendación B )

- existencia de enfermedades genéticas, ciclos menstruales irregulares, abortos de repetición, mujeres con cirugía pélvica previa,  varones con patología genital previa, o parejas con esterilización previa (Recomendación GPP)







 



En mujeres > 35 años y, especialmente, en las >38 años disminuyen, no sólo, las posibilidades de concebir de forma natural, sino también con técnicas de reproducción asistida (Recomendación grado A; Nivel de Evidencia 2).

El estudio inicial de la pareja estéril debe incluir una historia familiar, personal y reproductiva de ambos miembros de la pareja; una exploración física con citología y ecografía vaginal y un estudio serológico y preoperatorio.

Son pruebas imprescindibles para el estudio de la pareja:





- Confirmación de la existencia de ovulación. Estudio de reserva ovárica en mujeres >35 años y en  ≤ 35 años si existe sospecha de baja reserva.

- Descartar factor tuboperitoneal

- Confirmar presencia de una proporción suficiente de espermatozoides morfológica y funcionalmente normales.

La RESERVA OVÁRICA describe la dotación de folículos primordiales en un momento dado… susceptibles de poder llegar a entrar en desarrollo y lograr que en ellos madure un ovocito.

Marcadores de reserva ovárica:

a) Hormonales

    Estáticos: FSH  y 17βE2,  Inhibina B, Hormona Antimülleriana (AMH).

    Dinámicos: test de NAVOT, test EFFORT, test  GAST.

b) Ecográficos:

    Recuento de folículos antrales (RFA).

    Volumen ovárico.

    Flujo vascular ovárico.

Los más utilizados son el estudio hormonal basal (FSH y estradiol), AMH y RFA.

Pueden evaluar la cantidad de ovocitos, pero ninguno discrimina la calidad de los mismos.

Ninguno de los test, aislados o en combinación, ha demostrado predecir con suficientes garantías el pronóstico de embarazo o de recién nacido vivo.

En reproducción Asistida, la realización de un primer ciclo de FIV permanece como el test más informativo, en términos de conocer la respuesta de una mujer a la estimulación ovárica.

La predicción de la reserva ovárica es fundamental a la hora de asesorar a las pacientes sobre su capacidad fértil y/o poner sobre aviso a una mujer si creemos que su reserva folicular empieza a estar comprometida. Esta información puede ser relevante para que la mujer adopte decisiones sobre su proyecto de vida.

La predicción de la respuesta ovárica en base a los biomarcadores permite evitar complicaciones yatrogénicas, aconsejar a las pacientes de forma adecuada y ofrecerles una expectativa realista de los resultados esperados con el tratamiento.

Los biomarcadores con mayor sensibilidad para predecir la respuesta ovárica son la edad, la AMH y el RFA.

La relación lineal existente entre el RFA, la AMH y la respuesta ovárica en FIV permite minimizar el riesgo de respuesta excesiva y predecir el riesgo de SHO en mujeres con valores séricos elevados de AMH.

La AMH es significativamente mejor que el RFA respecto a la reducción de la variabilidad inter e intraobservador.

La nueva AMH automatizada, sumada al RFA, está demostrando la posibilidad de poder seleccionar estrategias de estimulación folicular óptima y mucho más ajustada a las características individuales de cada paciente.

Los test de reserva ovárica disponibles son pruebas de carácter informativo y pronóstico.  No son capaces de establecer la incapacidad absoluta de concebir y dar a luz un recién nacido vivo, por lo que su resultado no puede ser el único criterio para limitar o negar el acceso a un tratamiento de fertilidad.

 





ININSEMINACIÓN INTRAUTERINAAna Ortiz Minuesa.

CÓRDOBA. H.U.REINA SOFÍA





Los primeros informes sobre  la  IUI los emitió Guttmacher en 1943, desde entonces se ha incrementado la tasa de éxito de esta técnica, por la mejora de la capacitación del semen y fundamentalmente por la selección de parejas subsidiarias de la misma, por esto es importante ajustar las indicaciones de la realización de una IUI.

En el último registro de la SEF del 2016 consta que en España se hicieron durante este año cerca de 70.000 ciclos de FIV frente a algo más de 36.000 ciclos de inseminación, es decir que se realiza 1 inseminación por cada 2 ciclos de FIV.







 



Siguiendo a La OMS recogemos una serie de recomendaciones sobre la IUI con o sin estimulación  basadas en la evidencia disponible:





1.    En parejas con infertilidad de causa desconocida y con pronóstico de embarazo en los próximos 12 meses > 30 %, se debe posponer la IUI por lo menos durante 6 meses.

2.    La IAC no parece más eficaz que el manejo expectante durante 6 meses en parejas con un año de infertilidad y pronóstico intermedio reproductivo.

3.    La IUI se debe de acompañar de estimulación ovárica, en parejas con infertilidad de causa desconocida, REM> 10 millones y pronóstico de embarazo espontáneo < 30 %.

4.    Se debe recomendar el reposo durante por lo menos 10-15 minutos después de la inseminación.

5.    Muy importante resulta la cancelación del ciclo en caso de riesgo de embarazo múltiple. Debemos cancelar cuando tenemos > de 2 folículos de un tamaño mayor de 15 mm, o más de 5 folículos de un tamaño superior a 10 mm.

6.    No se deben usar dosis más altas de gonadotropinas de 75 U, dosis más altas, tienen la misma tasa de embarazos, pero tasas más elevadas de embarazo múltiple. Debemos realizar una estimulación suave del ovario, cuyo objetivo sería conseguir 1-2 folículos preovulatorios, con dosis de gonadotropinas de 50-75 Unidades y con criterios estrictos de cancelación. El incremento de la tasa de embarazo múltiple va a tener importantes consecuencias con un aumento de la patología de la gestación y un incremento de los partos prematuros, con importantes implicaciones económicas, sanitarias y sociales.

7.    La IUI es más costo efectiva que la FIV  en parejas con un año de esterilidad y pronostico reproductivo intermedio.

8.    En parejas con EOD es prudente considerar tratamientos simples para mejorar el coste y los efectos adversos de los diferentes tratamientos.

Las parejas con más posibilidad de éxito en los tratamientos de IUI serían:

1.    Mujeres con menos de 38 años de edad. No debemos realizar IAC en parejas que la edad de la mujer sea mayor de 38 años, la edad de la mujer es un factor clave del éxito en los tratamientos de IUI.

2.    Las principales indicaciones de la iU son: alteración seminal leve-moderada de la calidad seminal y la disfunción ovulatoria.

Es recomendable el soporte de fase lútea con progesterona a dosis de 200 mgr /d después de realizar la técnica, cuando hayamos obtenido el desarrollo de más de 1 folículo.







IV/ICSI/OVODONACIÓNLuis Martínez Navarro.

GRANADA. H. V. DE LAS NIEVES

FERTILIZACIÓN IN VITRO-ICSI.



 

Cuando el especialista de reproducción se plantea realizar un tratamiento de Fertilización in vitro (FIV) o de Microinyección intracitoplasmática (ICSI) debe de valorar diversas circunstancias que deriven en un pronóstico de “niño en casa”, que aporte información a los pacientes y que estos decidan o no su realización o un cambio de técnica de reproducción,

Los parámetros más importantes que se relacionan con la posibilidad de realizar estas técnicas de reproducción de forma correcta son la edad (factor pronóstico más importante para valorar la posibilidad de gestación) y la Hormona antimülleriana-AMH- (factor más importante para valorar la reserva folicular). Con estas variables y otras aportadas por la historia clínica (cirugías previas, habito tabáquico, tratamientos gonadotóxicos, ciclos previos, etc.) y exploración ecográfica (contaje folicular) junto con la técnica que vamos a realizar (FIV, preservación de ovocitos, Diagnóstico Genético Preimplantacional, transferencia diferida, etc.) tenemos que diseñar una estrategia individualizada de estimulación ovárica.







La estimulación ovárica debe de pretender obtener el número de ovocitos adecuado para conseguir los mejores resultados con el menor riesgo para la paciente. Esto implica que si existe riesgo de Síndrome de hiperestimulación ovárica por las condiciones maternas (SOP, preservación, transferencia diferida, donante de ovocitos) siempre utilizaremos un protocolo de antagonista desencadenando ovulación con bolo de análogos. En el resto de las situaciones sin riesgo de hiperestimulación, el protocolo de análogo largo tiene los mismos resultados que el antagonista. Hoy han surgido protocolos de estimulación no clásicos: estimulación en fase lútea, en cualquier día del ciclo, doble estimulación, frenación con gestágenos, etc. que obtienen la misma calidad de ovocitos y embriones que las estimulaciones clásicas y que deben tenerse en cuenta cuando se va a diferir la transferencia.

A la hora de elegir la gonadotropina a administrar no se encuentran grandes diferencias en los resultados entre las existentes actualmente en el mercado. En un futuro  próximo los estudio genéticos sobre polimorfismos en el receptor de la FSH nos ayudarán a individualizar el tipo de fármaco a utilizar, habiéndose descrito diferencias en la respuesta folicular según el polimorfismo descrito. En cuanto a las dosis estas irán en función de la reserva folicular. En casos de posible alta respuesta 100-150 UI/diarias y en bajas respuesta esta claro que no se deben superar las 300 UI. diarias.  

Un punto a tener en cuenta cuando realizamos un protocolo de antagonista es la realización de un dual triggering (HCG y bolo de análogo) para desencadenar ovulación ya que todos los estudios realizados aportan beneficios sobre el uso individual de la HCG, sobre todo en casos con baja proporción de ovocitos maduros en ciclo previo o extracción de menos ovocitos de los esperados, describiéndose  mejores tasas de gestación.

Llegado el momento de la transferencia embrionaria hay que considerar la necesidad de disminuir la tasa de gestación múltiple y esto solo se conseguirá con una disminución del número de embriones a transferir. En todos los casos, al menos se debe valorar la realización de transferencia de un solo embrión.





DONACIÓN DE OVOCITOS

La donación de ovocitos se ha convertido en una técnica de uso habitual en nuestro país. Además de las indicaciones clásicas (trastornos genéticos de la mujer, menopausia precoz o quirúrgica, baja reserva folicular), la elevada edad de las mujeres en la búsqueda de embarazo hace que en muchos casos sus ovocitos no tengan la calidad suficiente o no existan en número adecuado para valorar una FIV-TE con ovocitos propios o porque ya existen diversos fallos previos de FIV-TE,  y este grupo ocupa la mayoría de las indicaciones de ovodonación.







En el manejo de esta técnica es importante recordar que la ley española regula la edad y los estudios que debe realizarse a cualquier mujer que aspire a ser donante de ovocitos. Siempre se utilizará protocolo de antagonista o con frenación de gestágenos y desencadenamos ovulación con bolo de análogo.

A la mujer receptora se le preparará el endometrio con ciclo hormonal sustituido (estrógenos orales o transdérmicos) o se le realiza control de su ciclo natural si este es muy regular. En el ciclo sustituido se controlará el endometrio  con ecografía vaginal (grosor endometrial mínimo de 7 mm) y es prudente la medición de los niveles de progesterona antes de programar la transferencia de embriones. Cuando tenemos un endometrio adecuado se pauta progesterona vaginal  (600-800 mg, día) o subcutánea el día que se realiza la extracción de ovocitos de la donante o cuando se desvitrifican si son congelados. Este tratamiento en caso de embarazo se mantiene habitualmente hasta la semana 10 de gestación.







 



MANEJO DEL ABORTO HABITUALPilar Tirado Carrillo.

SEVILLA. H.U.VALME





Se define aborto de repetición o recurrente (AR) como la pérdida de dos o más gestaciones antes de la semana 22 de embarazo, pues a partir de esa edad hay descritos recién nacidos vivos. No se considera necesario que las pérdidas sean consecutivas y han de considerarse aquéllas de localización incierta, pues el impacto negativo en la probabilidad de recién nacido vivo es el mismo que el de las gestaciones clínicas. El aborto espontáneo es la complicación más frecuente del embarazo, de forma que solo el 30 % de todas las concepciones resulta en un recién nacido vivo. En cuanto a la incidencia del aborto de repetición, oscila entre el 1 y el 5 % en función de que la definición elegida corresponda a dos o a tres abortos.





La etiopatogenia del AR es múltiple, destacando los factores genéticos y el síndrome antifosfolípido como factores etiológicos de evidencia demostrada. Algunas trombofilias hereditarias y ciertos tipos de malformaciones müllerianas también pueden condicionar AR. Otras causas que aún no han demostrado de forma evidente su implicación causal son las alteraciones endocrinas, infecciosas, aloinmunitarias, el factor masculino severo, la endometritis y algunas trombofilias de bajo riesgo.

El estudio de las parejas se plantea a partir del segundo aborto, pudiendo diferirlo al tercer aborto en algunos casos de mujeres jóvenes, sin esterilidad asociada, ni antecedentes familiares relevantes. Ha de realizarse una anamnesis detallada para descartar enfermedades concomitantes, síntomas sugestivos de autoinmunidad, patología tiroidea, hábitos tóxicos, tiempo hasta consecución del embarazo. Los antecedentes familiares cobran especial interés en lo referido a defectos congénitos, enfermedad tromboembólica (ETEV), y familiares de primer grado con abortos o pérdidas gestacionales tardías, preeclampsia o CIR severos. Como pruebas complementarias, el estudio básico de esterilidad a ambos miembros de la pareja, pruebas de imagen como la histerosonografia, eco3D, RNM si la ecografía 2D hace sospechar la presencia de anomalía uterina y en ocasiones habrá que considerar la realización de histeroscopia.





Creemos importante añadir cariotipos a ambos miembros de la pareja, a pesar de ser éste un punto de discordancia entre grupos, al ser entre el 3 % y el 5 % la prevalencia de alteraciones en los progenitores. Se recomienda realizar análisis genético de los restos abortivos a partir del segundo aborto. El uso de cribado genético preimplantacional, aunque puede ser de utilidad terapéutica, es controvertido. En todos los casos, se hará despistaje de síndrome antifosfolipido (anticuerpos anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG/IgM, anti-2 glicoproteina-1 IgG/IgM)

En los casos con antecedentes familiares de ETEV o AR y en las pérdidas gestacionales tardías, se puede considerar ampliar con estudio de trombofilias hereditarias; no está recomendado la realización sistemática de estudio de mutación de MTHFR, homocisteinemia, FISH en espermatozoides,  fragmentación de espermatozoides. No existe a día de hoy consenso sobre la investigación de las causas aloinmunes y otras autoinmunes.





Respecto al tratamiento, considerar Heparina de bajo peso molecular (HBPM) y AAS en casos de hiperhocisteinemia severa (>100 μmol/L) y en el síndrome antifosfolípido. La HBPM la emplearemos en algunos casos de trombofilias hereditarias en homocigosis, sin una evidencia clara de que aumente la probabilidad de recién nacido, pero sí como profilaxis de fenómenos tromboembólicos. Iniciaremos AAS a partir de semana 12 cuando existan antecedentes personales de complicaciones vasculares gestacionales. Habrá que considerar en los casos indicados:  levotiroxina ( objetivo TSH<2,5), dosis más altas de ácido fólico y vitaminas B12 / B6 en casos de mutación homocigota de gen C677T de MTHFR e hiperhomocisteinemias leves-moderadas (< 100 μmol/L). La progesterona se recomienda aun en ausencia de evidencia científica de su beneficio como parte del manejo habitual de estas pacientes.





Se procederá a tratamiento histeroscópico de pólipos, miomas que deformen la cavidad endometrial, adherencias intrauterinas manifiestas  y septos uterinos.

Se reservará el diagnóstico genético preimplantacional para las parejas portadoras de alteraciones cromosómicas o enfermedades genéticas concocidas, y puede ofrecerse screening genético a parejas que vayan a someterse a fecundación in vitro, o mujeres de mayor edad, dado que parece que acorta el tiempo hasta la obtención de embarazo evolutivo y recién nacido sano.





En todas las parejas se hará especial hincapie en la importancia de mantener unos hábitos de vida saludables, se les ofrecerá apoyo psicológico dado el impacto emocional que esta patología supone, y se llevarán a cabo los cuidados conocidos como “ tender loving care”.







ANTIOXIDANTESAlberto Reche Rosado.

MÁLAGA. H. CARLOS HAYA





El estrés oxidativo ocasionado por la sobreproducción de las Especies Reactivas de Oxigeno (ROS) provoca daño celular sobre la información genética (mutaciones), sobre la funcionalidad de la membrana (lipoperoxidacion) y sobre el citoesqueleto (aductos).

Desde 1943 (McLeold) se conoce el impacto de las ROS sobre la infertilidad masculina, estimándose que actualmente (Tremellen, 2008) del 30 % al 80 % de los casos de subfertilidad con factor masculino de deben a la implicación del estrés oxidativo.

Los espermatozoides son células muy vulnerables al estrés oxidativo dado que sus membranas son ricas en ácidos grasos poliinsaturados, haciéndolas mas vulnerables a la peroxidación lipídica por los ROS y por su escaso citoplasma que impide acumulación de antioxidantes. Los procesos inflamatorios magnifican el daño por generar 100 veces mas ROS que en condiciones normales.





Los ROS, también desempeñan un papel importante en la fisiología general, (señalización celular, producción hormonal, defensa inmunitaria y tumoral) y en la fisiología espermática. Los ROS son esenciales en la hiperactivación, capacitación y en la reacción acrosómica para fluidificar la membrana plasmática. Pero aún desconocemos la utilidad del uso de antioxidantes en varones subfértiles y su beneficio en varones con semen normal, porque la revisión de la Cochrane 2014 se basaban en estudios de baja calidad d evidencia.

La expresión “especies reactivas de oxigeno” (ROS) involucra la los Radicales libres derivados del oxigeno y a los radicales derivados de la reducción molecular del oxigeno que son muy reactivos (H2O2, HOCL). Las especies reactivas del Nitrógeno (NOS) son moléculas antimicrobianas derivadas del oxido nítrico (NO) producido por la actividad enzimática de la oxido nítrico sintetasa 2, expresada principalmente en los macrófagos, como respuesta a las citoquínas y productos microbianos.  







 



Los mecanismos antioxidantes son: preventivos, reparadores y secuestradores y se encuentran constituidos por proteínas con núcleos coordinados, o con capacidad de enlace a metales, enzimas (GPx,GR,MSR,SOD,catalasa) o entidades químicas con capacidad secuestradora (ácidos grasos poli-insaturados, tocoferoles, carotenoides, flavonoides, etc). El balance oxidativo es esencial para la regulación metabólica.

Las dos fuentes principales de ROS, son las mitocondrias y la membrana plasmática. En las mitocondrias, las fuentes primarias de ROS se producen en los complejos I y III, participando el citocromo C, durante la transferencia de electrones al oxigeno molecular. La producción de ROS no mitocondriales se realiza fisiológicamente en la membrana plasmática de los macrófagos y neutrófilos durante la fagocitosis, mediante una familia de enzimas llamadas NADPH oxidasas. Los mecanismos de acción de los antioxidantes son diversos: atrapando radicales libres y especies reactivas, bloqueando prooxidantes, protegiendo el daño celular o eliminando las radicales libres y ROS.

Los antioxidantes enzimáticos son endógenos y los no enzimáticos pueden ser endógenos o exógenos (dieta), funcionan en paralelo, y son compuestos depuradores de radicales libres, ROS y RNOS como los tocoferoles, ácido ascórbico, flavonoides, ácidos fenólicos, carotenoides.

Innumerables factores exógenos y endógenos pueden producir ROS en el sistema reproductor masculino al interrumpir el equilibrio de oxidantes y antioxidantes. Después de generarse ROS el eje HHO se activa y libera cortisol en respuesta al estrés afectando negativamente a la secreción de LH de la hipófisis anterior y la disminución de LH no logra estimular a las células de Leydig para que produzcan testosterona.

El impacto medioambiental generado por el estrés, calor, tóxico ambientales, ejercicio excesivo, tabaco, alcohol, obesidad, etc. supone un elemento importante para la generación de ROS que puede influir en varones aparentemente sanos. Los factores exógenos adversos, aumentan la actividad inflamatoria mitocondrial, NOX y la muerte celular, así como la disminución de la actividad antiinflamatoria. Al final producen disminución de testosterona y alteraciones sobre las células de Leydig y de Sertoli. De aquí la importancia de mejorar los estilos de vida implicados.

La edad es otro factor que genera menos eficacia mitocondrial y provoca estrés oxidativo.

La presencia de infección requiere tratamiento específico y antioxidante.

El antioxidante, ante todo, debe estar indicado y debe adaptarse a la patología que genere la ROS, bien quelando los tóxicos ambientales o protegiendo a la membrana plasmática en condiciones de infección/inflamación, o protegiendo a la mitocondria cuando está sometida a un esfuerzo energético excesivo. Al ser múltiple la fuente de ROS habrá que asociar antioxidantes que completen los mecanismos de protección. Por otra parte, la interacción entre los efectos de las ROS ambientales y los polimorfismos funcionales en los genes antioxidantes, afectan a la espermatogénesis y contribuyen a la aparición de infertilidad masculina.

Es oportuno conocer que los antioxidantes no están exentos de riesgos. La cisteína puede tener efecto prooxidante, el betacaroteno en fumadores aumenta la incidencia de cáncer de pulmón y miocardiopatía, la vitamina E disminuye la respuesta aguda de los neutrófilos durante el ejercicio físico. Se ha informado que la testosterona podría producir fragmentación del ADN en células de Sertoli y células germinales al estimular la actividad caspasa en las células de Sertoli, los efectos a largo plazo de los antioxidantes pueden alterar los niveles de FSH, testosterona e inhibina B. Por tanto la administración de dosis elevadas de antioxidantes debe realizarse con precaución.



 





PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDADRufino García Otero.

SEVILLA. EMBRYOCENTER





Los datos demográficos que sitúan a España, junto con Italia, con la  tasa de natalidad más baja de toda la zona Euro, y que reflejan que las mujeres españolas tuvieron su primer hijo en el año 2016 a la edad media de 30,8 años, unos 6 años más tarde que en la década de los 80, nos deben hacer reflexionar sobre a donde nos está conduciendo la sociedad actual.





Pero también, estudios amplios en TRA, como el publicado por el Prof. Sunkara et al. en el año 2011, relacionando grupos poblacionales de mujeres por edades y las posibilidad de nacimiento de niño vivo, refuerzan esta reflexión crítica.

Sabemos que con la edad se produce una alteración en los microtúbulos que orquestan la segregación cromosómica y que, por ello, los ovocitos aneploides son cada vez más abundantes con la edad.





Por ello, la consulta normal de control ginecológico debería estar encaminada, también, a la información del potencial reproductivo de la paciente y a concienciarla de la devaluación progresiva con la edad de la calidad genética ovocitaria.

Cuando la mujer consulta para preservación de su fertilidad, es importante tener presente en la consulta inicial el potencial reproductivo de la paciente (RFA, AMH, FSH, EDAD), además de las  patologías subyacentes que puedan agravar la situación en cada momento y dar soluciones: (endometriosis, miomas, adenomiosis).

Debemos informarle de cómo la edad afecta al potencial reproductivo y que, cuanto antes se vitrifiquen ovocitos teoricamente, mejor calidad tendrán y tener presente siempre el “Consejo Reproductivo Preventivo”.







La mujer





La mujer debe tener claras las ideas antes de acceder a la técnica y asumir un compromiso. La información recibida debe ser comprensible y sencilla en referencia a técnica, tiempos y posibles riesgos, y al momento reproductivo por edad, fisiología, anatomía, etc., sin dar falsas esperanzas pero conservando siempre una aptitud positiva.





Es importante que se acepten posibles contratiempos posibles, como puede ser la obtención de menos gametos de los esperados.

El apoyo psicológico es vital , así como el dominio de la técnica y trabajar con seguridad.





La anamnesis debe ser ordenada y precisa (en el caso de tener pareja, también estudiarla serológicamente).

La valoración de estudio hormonal debe ser completo (AMH, FSH, LH, PRL, TSH, T4L, DHEA) para establecer estrategias en la pauta de actuación médico-quirúrgica (Edad, posible patología de base, PCOS, etc.) y elegir la mejor técnica basándose en el riesgo-beneficio ( trabajar siempre dando prioridad a la seguridad de la paciente). La elección entre  ciclo con antagonistas o agonistas dependerá del perfil de la misma.

El número de ciclos en nuestra Centro Embryocenter, para preservación de la fertilidad, ha aumentado considerablemente en los últimos años, pues hemos pasado de un total del 1,14 % de los ciclos realizados en el año 2016 , a un 13,71 %  en lo que llevamos del año 2019.

El 66 % de los ciclos de preservación de la fertilidad se realizaron en mujeres mayores de 35 años, un dato que puede justificar que en el 71 % de la extracciones ovocitarias se obtuvieron menos de 11 ovocitos.

En un 96,77 % de los ciclos de preservación de la fertilidad en Embryocenter, se utilizó el protocolo con antagonistas dando una dosis que varió entre 150 y 300 U.I./día, no observándose diferencias entre la utilización de foliculotropinas humanas o recombinantes. La dosificación se ha basado, coincidiendo con las recomendaciones del consenso ESHRE de Febrero de 2019 para predecir una alta o baja respuesta ovárica, en  el recuento de folículos antrales o en el valor de la AMH.

Existen expectativas para el uso de células madres en el ovario, según un reciente estudio publicado por la universidad de Illinois en el ENDO Chicago 2018, éstas podrían ayudar a revertir los efectos de la menopausia prematura y posiblemente restaurar la fertilidad.

En la preservación de la fertilidad en el varón,  tendremos que diferenciar entre situación pre o puberal.

En edades pre-puberales se procederá a una biopsia intraoperatoria y, como método de criopreservación se procederá a aplicar el protocolo de testículos inmaduros.

En edades puberales diferenciaremos entre varones incapaces de producir esperma útil (oligo o azoospermia) y varones con una calidad seminal normal.

En los primeros se efectuará una biopsia intraoperatoria diferenciando entre los varones en los que se obtienen espermatozoides correctos y en los que se obtienen espermatozoide defectuosos.

En los primeros se aplicará un protocolo para testículos inmaduros más el protocolo para testículos maduros.

En los varones en los que la calidad seminal sea adecuada, se aplicará un protocolo habitual de criopreservación seminal.

En la paciente oncológica y más concretamente en pacientes afectas de cáncer mamario, la estimulación combinando Letrozol con folitropina nos va a permitir utilizar menos dosis de folitropinas, alcanzar un pico de estradiol más bajo y,obtener el mismo número de ovocitos.



 





SUBROGACIÓNVicente Maldonado Ezequiel.

JAEN. C. HOSPITALARIO



La subrogación uterina o gestación por sustitución está prohibida en España expresamente por la Ley 14/2006. No obstante esta situación no es universal existiendo desde países en los que no existe regulación a otros en los que los que está permitido con las oportunas garantías para todas las partes implicadas en el proceso, progenitores de intención, portadoras gestacionales y por supuesto y primordialmente al recién nacido o por nacer.

Diversas sociedades científicas, tales como la ESRHE y la ASRM, han establecido guías clínicas para la realización de la misma, así como recogen en sus páginas información veraz y contrastada tanto a los progenitores de intención como a las posibles portadoras gestacionales.



Siguiendo esta tendencia, desde el grupo de ética y buena práctica clínica de la SEF se elaboró en 2016 un documento que plasmó una Propuesta de bases generales para su regulación en España, documento que en modo de Decálogo establecía una vía de abordaje que permitiera, como asesor del Ministerio correspondiente, desbloquear el acceso a la subrogación uterina sin salir del territorio nacional, atendiendo a los problemas de equidad que se plantean y con las garantías jurídicas necesarias.

En el mundo hay, en lo que asentamiento en el registro civil se refiere, dos modelos; uno los denominados países de sentencia en los cuales un juez, conforme lo marcado por la

Dirección General del Registro y Notariado español, emite un certificado de nacimiento a favor de los padres de intención y otros, que son los que actualmente están planteando problemas en los consulados (para evitar tráficos de menores), en los que se emite un certificado de nacimiento en el país donde tiene lugar el parto a nombre de la portadora gestacional y a un miembro de los progenitores de intención, al acudir al consulado deben realizar una adopción dirigida por parte del otro padre de intención.

Se contemplan indicaciones médicas (ausencia de útero congénitas o quirúrgicas, enfermedades que contraindiquen la gestación, etc) y situaciones de esterilidad estructural.

Los partidos políticos (todos cuentan con opiniones enfrentadas dentro de sus filas) han fomentado la puesta del punto de mira de la sociedad en el problema, asumiendo la misma, particularmente ciertos colectivos (LGTBI, feministas, etc) similares posicionamientos y con igual vehemencia a los que vemos en los partidos políticos que intentan legislar.

Por último señalar que el comité de bioética de España elaboró un documento que se publicó en mayo de 2017 en el cual calificaban dicha práctica como una forma de explotación a la mujer.

 





EL LABORATORIO DE EMBRIOLOGÍASilvia García del Castillo.

SEVILLA. EMBRYOCENTER



Durante la ponencia se trataron las diferentes técnicas aplicadas en el laboratorio de andrología y embriología.

En un primer bloque se detallaron las técnicas de análisis y preparación de las muestras seminales.



Seminograma:

En él, valoraremos número de espermatozoides, su movilidad y morfología.

Realizaremos capacitación espermática de la muestra para poder seleccionar los mejores espermatozoides obteniendo así el REM (Recuento de Espermatozoides Mótiles), parámetro que nos ayudará a decidir sobre el tratamiento a seguir por la pareja.



 



Otro parámetro cuantificable en la muestra seminal es la Fragmentación del ADN Espermático mediante el test Halosperm (Test de Dispersión de la Cromatina) o el Cytosperm, en ambos existe un valor de referencia de un 20 % a partir de la cual la muestra se considera patológica, con lo que habría que plantearle al varón tratamiento de antioxidantes o realizar una selección mediante columnas de anexinas de los espermatozoides no fragmentados.

Las columnas de Anexinas o MACS es una técnica basada en la apoptosis celular, mecanismo que tiene nuestro cuerpo para deshacerse de células dañadas o defectuosas y así asegurar que no comprometerán la función de las células sanas de nuestro organismo. Nos valemos de la fragmentación del material genético (ADN) o la externalización de algunas moléculas para que sean reconocidas como células apoptóticas y sean eliminadas.

Marcadores como la fosfatidilserina están presentes en la membrana de los espermatozoides apoptóticos antes de que se vea afectada su movilidad y nos sirve para seleccionarlos.







Disponemos de la anexina V (proteína que reconoce específicamente y con mucha afinidad a este fosfolípido) mediante su unión a microesferas de metal, podemos seleccionarlos utilizando una columna por la que pasamos la muestra completa una vez incubada rodeada de imán.

Los espermatozoides que no se quedan en la columna enganchados son los que se utilizan en el tratamiento de reproducción asistida, ya que son de mejor calidad.

Laboratorio de embriología: comenzamos el proceso desde el momento en que en quirófano se realiza la punción folicular guiada por ecografía estando la paciente bajo sedación, de esta manera obtendremos los ovocitos para tratarlos de una u otra manera en función del tipo de tratamiento que se le vaya a aplicar a la pareja. Es decir, cuando se pueda realizar FIV convencional, se dejarán por separado cada uno de los ovocitos en microgotas junto con unos 10.000 spz/ml.

En los casos en los que realicemos ICSI o microinyección espermática, procederíamos de la siguiente manera: Primero denudaremos los ovocitos con sistemas como Strippers, agujas, etc, y solo podremos trabajar con los ovocitos en estadío MII. Posteriormente realizaremos dicho procedimiento colocando en una placa especialmente preparada para ello cada uno de los ovocitos por separado y los espermatozoides capacitados en gotas de PVP (polivinilpirrolidona). Iremos parando los espermatozoides, en este medio denso mediante un golpe seco, ayudando así a la reacción acrosómica, los absorbemos con la micropipeta de ICSI y al tiempo que sujetamos al ovocito con la micropipeta de holding, presionamos la zona pelúcida hasta introducir dicha micropipeta y aspirando levemente el citoplasma primero, dejamos el espermatozoide suavemente en el interior del ovocito.

Una vez hemos realizado uno u otro procedimiento iremos controlando la evolución de la fecundación en el día +1 y comienzo y evolución de las divisiones (tamaño, forma y fragmentación del embrión), hasta que planteemos realizar la transferencia ecoguiada al tercio superior del útero.

Hoy en día existen los sistemas Time Lapse para una valoración mucho más detallada de la evolución embrionaria, se basan en ir tomando fotografías muy cercanas en el tiempo para ver ligeros cambios que puedan ocurrir que de otra manera se nos escaparían con una observación al uso.

En los casos en los que se requiera la realización de diagnóstico genético preimpantacional para descartar aneuploidías o enfermedades monogénicas, se realizara biopsia embrionaria en el día +3 o +5 de evolución y posterior PGS-A o PGS-M.

Los embriones no transferidos, si evolucionan convenientemente, serán vitrificados para una eventual transferencia futura, ya sea por resultado negativo en el primer ciclo o por un siguiente embarazo.

La vitrificación implica un descenso muy rápido de temperatura (hasta los -196º) en un medio muy denso que impide la formación de cristales en el interior de la célula. Este proceso nos permite, además de vitrificar embriones, realizar este proceso en ovocitos para pacientes sugestivas de preservación de fertilidad (retraso de la maternidad, pacientes oncológicas, tratamientos gonadotóxicos, cirugías,  patologías uterinas, acumulación de ovocitos en pacientes de baja respuesta, etc.)



TRASPLANTE DE ÚTEROJuan José Hidalgo Mora.

VALENCIA. H.CLÍNICO UNIVESITARIO





El trasplante de útero supone una alternativa terapéutica a las opciones tradicionales de la subrogación y la adopción para aquellas mujeres con deseo de maternidad y esterilidad por factor uterino absoluto. El 93 % de los trasplantes se ha realizado en mujeres con síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, habiendo sido también receptoras pacientes con histerectomía previa y con síndrome de Asherman grave.







 



Todavía se trata de una técnica experimental aunque ha presentado un importante auge en la última década, con grupos de trabajo en múltiples países. Hasta 2018 se habían realizado 45 trasplante de útero en el mundo, 34 a partir de donantes vivas y 11 de donantes fallecidas, lográndose 14 nacimientos,13 en mujeres receptoras de úteros de donantes vivas y 1 en una receptora de útero de donante fallecida.

Además de los aspectos puramente médicos y técnicos (técnica quirúrgica compleja, adecuada selección de donantes y receptoras, situación inmunológica, manejo obstétrico), en su desarrollo se deben valorar cuestiones esenciales desde el punto de vista ético, psicológico y económico que aún no están totalmente resueltas.

Por tanto, el trasplante de útero es una opción viable con buenos resultados hasta el momento en la mayor parte de los casos realizados que debe resolver en los próximos años cuestiones importantes en relación a sus indicaciones, criterios de selección, técnica quirúrgica, inmunosupresión, manejo gestacional y aspectos éticos, legales y económicos.   



 





DESDE NUESTRO ORIGEN HASTA NUESTRO FUTUROIsidoro Bruna Catalán.

MADRID. H.U. MONTEPRINCIPE





(Ponencia enviada para su publicación como artículo original)







EL ESPERMATOZOIDE “Un breve recorrido entre el mito y la historia del ayer..., a la ciencia de hoy...”J. L. Ballescá Lagarda.

BARCELONA. H. CLINIC







(Ponencia enviada para su publicación como artículo original)


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Revista Iberoamericana de fertilidad
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Una publicación de Editorial Médica

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