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Editorial

El médico y la deshumanización de la práctica médica

Victor Batiza Profesor examinador del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia y del Subcomité de Biología de la Reproducción del CMGO en México. Desempeña actualmente el cargo como Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción (AMMR).
Prof. Víctor Batiza - 14/01/2020
Prof. Víctor Batiza
Prof. Víctor Batiza

Al hablar de medicina, no importa si se es médico o no, lo primero que uno siente es admiración, perplejidad, asombro. Asombro por los avances y descubrimientos en todas las áreas de la medicina, pero particularmente y dado nuestro interés, en el área de la reproducción humana.

Son tantos y tan sofisticados los avances en el área, que a los que nos tocó otra época no podemos sino preguntarnos: ¿qué pasó con la clínica?

Más allá de los conocimientos científicos y desarrollos tecnológicos, básicos para la práctica médica e imprescindibles en la formación del facultativo, la relación médico paciente ha sido considerada, por antonomasia, el suceso toral del quehacer clínico en medicina.

En la medicina, "de antes", se hablaba del "ojo clínico" y de una relación médico-paciente de humanidad, de paternalismo. Eso se documenta desde el Código de Hamurabi, en las tradiciones griega, romana, cristiana, durante la Ilustración y hasta la postrimería del siglo XX.

En la antigüedad, el médico era un ser privilegiado, respetado y poderoso, infalible e incuestionable y, a veces, intocable. Esto limitaba su sensibilidad y su capacidad para responder efectivamente a las necesidades de los pacientes. En un genuino esfuerzo por mejorar, nos enfocamos en el avance tecnológico y en la metodología. Entendiendo como "avance tecnológico" a la especialización (y, más recientemente, a la sub-especialización -¿o súper-especialización?-) y la tecnificación. Y como metodología -luego mal llamada "burocracia"- al medio para asegurar un manejo óptimo y eficiente de los recursos.

Se generaron progresos, gracias a los cuales la prevención, el diagnóstico y la terapéutica han mantenido una vorágine de avances que en otras épocas sonaban increíbles: diagnóstico genético

pre-implantatorio, uso de células madre para obtener células germinales, activación folicular in vitro, transplante uterino, por mencionar sólo algunos cuantos.

Es aquí donde llegamos a la encrucijada donde la práctica médica del siglo XXI confronta uno de sus dilemas más serios: "la deshumanización de la práctica médica". Este dilema surge, en gran medida, debido a:

* Reduccionismo biológico de la súper-especialización: La especialización facilita que el médico fragmente al individuo en pequeñas partes susceptibles de ser estudiadas, sub o sobrevaloradas, según sea el especialista que las vea y, al final, quedan sólo fragmentos que otro especialista debe buscar, reunir y reconstituir en una pieza completa del rompecabezas personal, familiar y social. Al concentrarnos en una de esas muchas pequeñas partes, es fácil perder de vista la unidad indivisible de la persona. Tan nos la puede hacer perder de vista, que a veces ya ni al paciente miramos.

* Hiper - tecnificación: los avances científicos y tecnológicos que han permitido controlar enfermedades antes mortales, prolongar la expectativa de vida y convertir muchas enfermedades terminales en crónicas, han comprometido nuestra capacidad para comprender la muerte como inevitable y natural y la han convertido en un reto, en un enemigo contra el cual se debe luchar a cualquier costo: físico, emocional, económico y aún a costa del mismo ser humano y su dignidad. La enfermedad y la muerte ahora son consideradas como un fracaso y una derrota del profesional de la medicina y de la ciencia.

Enfrascados en esa lucha, continuamos el proceso con:

1.- El desnudamiento que, en su sentido literal, es el hecho de despojarse de la ropa para ser examinado por el médico (o por una procesión de ellos, como en el caso de los hospitalesescuela).

En un sentido más amplio, el desnudamiento comprende el estado de indefensión del paciente ante las normas y costumbres institucionales que propician su pérdida de identidad al serles retirados todos sus objetos personales y ser tratados como padecimientos y no como personas. Se les despoja de hasta el nombre y pasan a ser "la del cuarto 405" o "la de la HAM de 0.1". El que se diga que la falta de tiempo incide en la calidad de la práctica médica, puede ser importante.

Sin embargo, también es claro que la percepción del enfermo con relación al médico en esos minutos no depende en forma única y exclusiva del tiempo: depende del tono de voz, de la dirección de la mirada, de breves preguntas de contenido social, familiar o amistoso, del poder que el médico le otorga cuando le pide una opinión o cuando solicita su consentimiento.

2.- El control de los recursos, el tiempo, la información, las relaciones sociales y hasta la movilidad. Durante su tratamiento -y seguramente por su bien- el paciente pierde el control sobre aspectos tan privados como sus horarios de alimentación, el tipo de ésta, su actividad física. Y si está internado en un hospital, se controlan hasta las visitas que recibe y durante cuánto tiempo, se limita su movimiento y hasta se estigmatiza con pulseras y batas especiales.

A la enfermedad y su diagnóstico, el tratamiento y la muerte, los enlazamos entonces en una lucha encarnizada que desintegra al paciente de su unidad bio-psicosocial y espiritual, lo reducimos a un organismo al que hay que mantener funcionando y que se limita a cuidar muchas veces ya no de un cuerpo, sino de partes de un cuerpo mientras propiciamos la muerte social y psicológica de las personas, ignorando su identidad y su dignidad humana.

Aunado a todo lo anterior, y junto con el paciente, sufrimos -y permitimos- la implementación de modelos y sistemas de administración de los servicios de salud que inducen a que el paciente se convierta en un número.

En el mundo real, la misión de los médicos como defensores de los pacientes queda yuxtapuesta a la de los administradores que defienden su obligación de preservar y presupuestar los recursos institucionales de manera imparcial (en el mejor de los casos). Al paciente no le permiten opciones para escoger y al médico no le dan más remedios para ofrecer.

Los intermediarios separan al médico del paciente y eluden los intereses y las necesidades de los pacientes y de los médicos en razón de los intereses administrativos.

Y al entrar a este "juego", nos olvidamos de practicar medicina: dejamos de atender enfermos para atender enfermedades y partes del cuerpo enfermas. Dejamos de tratar pacientes para tratar expedientes y exámenes de laboratorio alterados. Qué gran paradoja: ¡ofrecer un servicio deshumanizado para satisfacer una necesidad de suyo humana! Aunque lo hacía en un contexto diferente, tomaré un ejemplo sobre el que reflexionaba un gran maestro mío: "…el cirujano cardiovascular moderno intercambia sólo unas pocas palabras con el paciente; sobre todo en las grandes instituciones… sin embargo, restaura la circulación y permite la llegada del vital líquido y del oxígeno al miocardio isquémico y moribundo, o le trasplanta un corazón y lo devuelve a la vida y al trabajo. ¿Acaso no es en el fondo más humanista esta medicina nueva que aquella basada casi exclusivamente en el amor médico, genuino o quizá sólo hipócrita? ¿Es de lamentar la ruptura de la relación médico paciente si se le sustituye por una tecnología avanzada? ¿Acaso el mejor humanismo, el único genuino, no es el diagnóstico preciso seguido de una terapéutica eficaz?".

El problema, desde mi muy particular punto de vista, es querer tomar partido por una u otra. De lo que se trata es de que la una siempre complemente a la otra, no que la una sustituya a la otra. NO se trata de escoger uno u otro, sino ambos.

Tradicionalmente, los conflictos bioéticos que surgen en la práctica médica y la relación médico-paciente se han ventilados sobre la base de los principios de Benignidad, Beneficencia, Autonomía y Justicia.

Benignidad y beneficencia no requieren de explicación mayor. La autonomía se refiere a respetar la decisión del paciente. Para esto se requiere que al paciente se le haya brindado informacióncompleta, adecuada y oportuna. "No tengo tiempo, no me entenderá todas las posibles implicaciones de su patología" (actitud de Dr. House: todos los pacientes son idiotas); O bien, no tenemos cómo garantizar que lo que se propone será un bien absoluto, si a veces son pruebas o tratamientos "diagnósticos" o "pruebas terapéuticas". ¿Cuándo podemos decir que un enfermo está real y debidamente informado? Además, si está enfermo o con una la secuela de una enfermedad (pe. dolor), ¿qué tan objetiva será su decisión? Cada enfermo vive su enfermedad desde una perspectiva diferente. No pocos pacientes dan más valor a su derecho de autonomía que a la salud misma. El médico "moderno" está entrenado para "curar", aunque el paciente no quiera ser curado o le sea contraproducente el ser "curado".

Justicia: es fácil decirlo, pero ¿cómo? El principio de justicia fomenta la distribución justa de los recursos, pero cómo hacerlo si todos los pacientes son diferentes, con diferentes requerimientos y diferentes necesidades, con diferentes recursos. Aunque en general la JUSTICIA tiene prioridad, a fin de cuentas, el papel del médico es ayudar a sus pacientes.

Podemos llegar al utilitarismo, que es llevar a cabo las acciones que producirán las mejores consecuencias posibles, a largo plazo, para todo aquel que esté involucrado. Algunas veces esta teoría recomendará hacer daño si hacerlo permite lograr un bien mayor o evitar un daño peor.

Si nos quedamos en el plano médico, está bien. El problema es que aquí se inmiscuyen otros elementos: la "Administración" de los servicios de salud, las aseguradoras, las políticas, donde el objetivo es lograr las mejores consecuencias posibles a corto y largo plazo para todos los involucrados, siempre y cuando se respete un orden: primero estos elementos y al último, si alcanza, el paciente.

Se pone entonces de moda el concepto de "el cliente", en vez de "el paciente". Reducimos al paciente a un mero consumidor de servicios sanitarios. En este punto de la situación ya encuentran "justificación" términos como: Tecnocracia, Economicismo y Gerencialismo. Y ¿el paciente?

En el libro "LA SOCIEDAD DE LA DECEPCIÓN", Bertrand Richard hace énfasis especial en la permisividad y el relativismo de nuestra vida hoy y su relación con el hedonismo y el consumismo. Y en el retrato que hace de nuestra sociedad sobresalen la tristeza, el desasosiego, el pesimismo, el estrés, la prisa: la enfermedad.

Hoy día un paciente, enfermo ya aislado de su contexto habitual, acude con el médico "famoso" (aquel con una ingente cantidad de pacientes esperando, con el tiempo muy limitado, con la paranoia de qué decir y qué no para no ser demandado, con un leve remordimiento por la prisa y la forma de "atender" al cliente) para ser tratados no como humanos, sino como objetos y, en el mejor de los casos, como un cliente más. Eso es la deshumanización de la práctica médica.

Si bien la calidad de atención médica, calidad de vida y el morir con dignidad son conceptos subjetivos muy personales y dinámicos que se modifican en forma constante según las condiciones que impone el progreso de la enfermedad, no podemos asumir que el sólo "curar" será adecuado, siempre, para todo paciente.

Se comienza a gestar una nueva mentalidad: El médico y enfermo asumen sus decisiones y se responsabilizan de ellas. Este procedimiento sirve para conocer la voluntad del enfermo, para no utilizar ninguna herramienta de tratamiento sin consultarlo con el paciente, para proteger al médico de posibles denuncias.

Así nace la "I Carta de los Derechos de los Pacientes", por la Asociación Estadounidense de Hospitales, en 1973.

Las raíces más profundas de esto, sin embargo, llegan hasta la facultad de Medicina: tenemos un exigente proceso de selección antes y durante los estudios de medicina, con énfasis casi exclusivo en los conocimientos científicos y técnicos y una escasa o deficiente formación humanista.

Después de la facultad de medicina ocurre la explotación inicua del médico: sueldos denigrantes, trabajo excesivo, abuso de los seguros públicos y privados que exigen producción cuantitativa y no cualitativa.

La consecuencia es una relación médico - paciente basada en aspectos comerciales y, eventualmente, el "agotamiento" (burn out) médico. Éste es entendido como un cansancio físico y emocional, que involucra la desvalorización o pérdida de la autoestima y el surgimiento de actitudes negativas hacia el trabajo. Todo esto provoca desánimo, desinterés, desencanto y lleva a la mediocridad, agrava la deshumanización de la práctica médica.

La medicina es una de las profesiones más antiguas, de condición científica, cuya función social, humanitaria y humanística le imprime el más alto rango de aproximación a la existencia del ser Humano, con compromiso deontológico. La Medicina es vocación de servicio.

Debemos "re-humanizar" nuestra práctica médica. "No sólo con medicamentos se cura el enfermo", Patch Adams. "Humanizar es una cuestión de ética; tiene que ver con los valores, con la búsqueda del bien de la persona que se encuentra en la relación y de sí mismo. Según el Dr. Samuel Karchmer K., "Humanizar consiste en utilizar la técnica para luchar contra las adversidades de la vida impregnándola de los valores y actitudes genuinamente humanos, de acuerdo con la dignidad humana". El médico debe ver con una mirada afectiva y cordial a la persona que sufre, se duele y lo busca por ayuda. Debe saber escucharlo. Sigmund Freud, en su libro "Estudios sobre la histeria" enfatiza la importancia de escuchar al paciente, que cuente lo que le sucede, de forma que podamos ver y explorar su personalidad. Cada enfermedad es vivida de forma distinta.

A fin de cuentas, el enemigo no es ni la tecnología ni la burocracia ni la especialización. La culpa es nuestra, que olvidamos el ARTE de la medicina: la forma en que, como artesanos expertos, logramos hilvanar la tecnología en nuestra especialización con la burocracia para, humanamente hacerla llegar al enfermo y poder curarlo como una PERSONA (no como un pequeño apéndice enfermo, como una fracción de un número al final de una lista de espera de muchos, muchos números).

La deshumanización de la medicina es producto de nuestro descuido al dejarnos absorber por la vorágine de la vida cotidiana que nos impide tomarnos el tiempo de recapacitar en nuestra vocación, en nuestro objetivo verdadero y último: conocer a nuestros pacientes para, con nuestros conocimientos, entenderlos y atenderlos en forma integral y, si nos es posible, curarlos.

Por fortuna, la deshumanización de la práctica médica no es irreversible. La vocación del médico lo hace interesado en el hombre como un todo y en partes, como un ser vivo y un ser social. No hay médico sin vocación. Eso sí: hay médicos que empezamos a olvidar de lo que se trata la medicina. ¡y hay que recordarlo! Un médico genio que nunca se equivoque a pesar de que ejerza una medicina deshumanizada y despersonalizada… está bien para un programa de TV, pero nada más.

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Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana
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