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Agenda

VIII Simposio Internacional de Reproducción Asistida de la Fundación Tambre

Redacción
Redacción - 12/12/2018
Los días 15 y 16 de Noviembre se ha celebrado en Madrid la octava edición del Simposio Internacional de Reproducción Asistida, cuyo objetivo ha sido actualizar y dar a conocer los últimos avances científico y médicos en reproducción humana, así como facilitar el debate en las áreas que tienen implicaciones ético-legales.
El Simposio, organizado por la Dra. Rocío Núñez, Secretaria de la Fundación Tambre, que preside el Dr. Caballero Peregrín (Fundador de la Clínica Tambre), tuvo lugar en el Auditorio de la Mutua Madrileña (Paseo de la Castellana 33, Madrid). Han intervenido un total de 20 expertos nacionales e internacionales en el campo de la reproducción asistida, y, como en ediciones anteriores, asistieron más de 300 profesionales, tanto clínicos como especialistas en embriología.
La reproducción asistida, al ser una disciplina que engloba diferentes áreas: andrología, ginecología, embriología, psicología, ética, etc., hace necesario que el intercambio de información y debate se realice de forma interdisciplinar, lo que nos hace avanzar en el conocimiento y mejora de los resultados.
En esta octava edición del Simposio Tambre, se han expuesto temas de plena actualidad, como son el diagnóstico genético preimplantacional y la edición de embriones, tanto desde el punto de vista científico,
como los posibles interrogantes éticos que plantean.
Durante los últimos años, una nueva generación de screening genético, el PGS, también llamado 2.0, se ha implantado en la mayoría de los centros de reproducción. Esta técnica, que en principio se empezóa utilizar para evitar la transmisión de enfermedades, analizando los embriones que pudieran estar afectos,se está utilizando en otra gran cantidad de indicaciones, analizando una gran cantidad de información genética y seleccionando el mejor embrión para transferir. Pero surgen preguntas como: ¿la utilización de esta técnica mejora las tasas de embarazo? ¿puede dañar los embriones que se analizan? ¿es útil realizarla
de forma indiscriminada?
Estas y otras preguntas se han expuesto en las charlas que se presentarán en el simposio, por Joyce Harper,investigadora de la Universidad de Harvard, y por David Larios, abogado especializado en temas de salud.
Otro de los temas más debatido es la edición de embriones utilizando la técnica CRISPR, con la cual se puede modificar su ADN, tema expuesto por Gustavo Tiscornia, investigador de la clínica EUGIN. La manipulación de ADN de los embriones podría revelar información sobre mutaciones genéticas que podrían evitarse antes de que se transmitan. Sin embargo, la edición de genes en embriones humanos es un tema polémico, ya que podría utilizarse por razones no médicas, con el fin de cambiar determinadas características por lo que Íñigo de Miguel comentará los problemas éticos a los que nos enfrentamos.
A continuación, se expone un resumen con las principales conclusiones de las charlas impartidas por los ponentes.
1 - PACIENTES SUB-ÓPTIMAS EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA.
Nicholas PolyzosDirector Científico del Departamento de Medicina Reproductiva en el Hospital Universitario Dexeus, Barcelona.
•El pronóstico no el mismo en todas las pacientes bajas respondedoras o subóptimas.•La edad de la paciente y la reserva ovárica funcional determinan el tratamiento óptimo•La estimulación ovárica tiene sentido cuando existen folículos•La estimulación ovárica debe ser individualizada
2. ESTRATEGIA DE ESTIMULACIÓN OVÁRICA SUAVE EN MUJERES CON BAJA RESERVA OVÁRICA QUEREALIZAN FIV.
Mohamed YoussefProfesor en el Department of Obstetrics & Gynecology, Faculty of Medicine, Cairo University, Cairo, Egypt
La estimulación suave no es inferior a la estimulación ovárica convencional en términos de embarazo clínico y está asociada con una menor duración de estimulación, menor cantidad de gonadotropinas y menos coste.
El tratamiento con bajas dosis de gonadotropinas podría ser el tratamiento de elección para las pacientes con baja reserva ovárica.
3. MEJORA DE LA CALIDAD OVOCITARIA TRANSFIRIENDO MITOCONDRIAS AUTÓLOGAS DE OVOCITOSMADUROS
Claus Yding AndersenProfesor en el Laboratory of Reproductive Biology, The Juliane Marie Centre for Women, Children and Reproduction,Copenhagen University Hospital, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen , Copenhagen , Denmark
• Mitocondrias y ovocitos: Aumentar el rendimiento de los ovocitos mediante la inyección de mitocondrias es un enfoquepotencialmente prometedor que requiere más investigación• Las células madre oogoniales parecen ser una solución, pero los ovocitos excedentes de la activación del folículo o de laIVM presentan nuevas opciones atractivas posibles• mtDNA, ¿un nuevo biomarcador del potencial de implantación embrionaria? El mayor desafío en este punto es la estandarizacióny validación de la metodología.
4.EXPRESIÓN GÉNICA Y RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL
José HorcajadasDirector científico de Recombine Europa, y Director científico y cofundador de SINAE; colaborador en Department ofMolecular Biology and Chemical Engineering, University Pablo de Olavide, Sevilla, Spain
• Los patrones de expresión génica específicos se han identificado mediante análisis de expresión génica realizados diariamentedurante el ciclo menstrual y específicamente en la fase lútea.
• Hay un gran número de genes expresados de forma aberrante en el endometrio en mujeres con fracaso de implantación
• Estos resultados son la base para una herramienta molecular objetiva para el desarrollo / receptividad endometrial en LH + 7 en la fase lútea.• Las pruebas dereceptividad endometrial son útiles para la evaluación endometrial para personalizar la transferencia de embriones
5. FACTOR MASCULINO Y REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Nicolás GarridoDirector del Laboratorio de Andrología IVI Valencia.
• La falta de consenso existe porque los métodos estándar pasan por alto varios factores relevantes que deben considerarse, algunos de ellos estrechamente relacionados con el éxito reproductivo.• Los métodos de selección de espermatozoides suelen ser unidimensionales, cuando la función del esperma depende de muchas características diferentes, basadas en una sola característica• No existe un método de selección de esperma "uno para todos", capaz de mejorar significativamente las tasas de éxito• Los métodos de selección de espermatozoides carecen de buenas evidencias científicas que apoyen su uso generalizado. ¿Por qué?:o- No se consideran las tasas acumuladas.o- No hay suficiente poder estadístico para detectar pequeñas diferencias.o- Falta de estudios independientes.o- Pobres evidenciaso- Baja cantidad de evidencias.o- Falta de generalización, falta de consenso y acuerdo.o- Costosoo- Aplicable a un número limitado de pacientes.
6. PROTEOMA DEL ESPERMATOZOIDE Y CONTRIBUCIÓN PATERNA AL EMBRIÓN
José Lluís Ballescá y Rafael OlivaGrupo de Biologia Molecular de la Reproducción y del Desarrollo,Facultat de Medicina - Universidad de Barcelona, IDIBAPS y Hospital Clínico
• Actualmente mediante técnicas proteómicas hemos identificado 6871 proteínas, lo que está permitiendo conocer y profundizar en detalle en aspectos importantes de la función del espermatozoide• Sabemos que ciertas proteínas de la cromatina espermática se asocian de forma diferencial a los distintos genes y esta disposición la transmite el espermatozoide al ovocito, junto con RNAs, mediante la fertilización, lo que implica un evidente potencial de la regulación de la expresión génica en las primeras fases del desarrollo embrionario.• Los estudios de proteómica diferencial en pacientes infértiles están identificando proteínas asociadas a la cromatina y relacionadas con la calidad embrionaria.• Todos estos estudios están contribuyendo a conocer posibles causas y mecanismos íntimos relacionados con la subfertilidad masculina. Algunas de las proteínas identificadas podrían resultar útiles como futuros marcadores predictivos y pronósticos de las T.R.A. (embarazo /no embarazo).
7. MODELO EXPERIMENTAL DEL DESARROLLO Y FUNCIÓN TESTICULAR UTILIZANDO TEJIDO HUMANO
Rod MitchellInvestigador y consultor en el MRC Centre for Reproductive Health; Queens Medical Research Institute;47 Little FranceCrescent; Edinburgh, Reino Unido
• El cultivo in vitro y el trasplante de tejidos y células pueden generar esperma para generar descendencia en modelos animales• La inducción de la pubertad con LH / FSH no admite la diferenciación de células germinales en xenoinjertos de testículos humanos prepúberes• La espermatogénesis humana no se ha reproducido en sistemas experimentales que utilizan tejidos o células• Los casos de infertilidad pueden modelarse utilizando cultivos in vitro y xenoinjertos de testículos fetales humanos y testículos prepúberes.• Esto incluye investigar los efectos de la exposición ambiental y farmacéutica (y trastornos genéticos)• Estos modelos también se pueden usar para determinar los factores necesarios para la espermatogénesis ex vivo.
8. RELACIONES ENTRE MORFOLOGÍA DEL BLASTOCISTO, EUPLOIDIA, ANEUPLOIDÍA Y MOSAICISMO
Mireia Sandalinas(Fundadora y directora de Reprogenetics Barcelona)
• Efecto de la edad materna: la selección de embriones por morfología o morfocinética podría verse afectada por este fenómeno. Gran morfología / anormalidades del desarrollo abnormal anormalidades complejas y mosaicismo• Puntuación alta blastocistos:• Mayores tasas de implantación• Mayor OPR• Mayor porcentaje de euploidía• La mayoría de los blastocistos de alta calidad aún son aneuploides (% depende de la edad materna)• TE parece ser más predictivo que el ICM• Las anomalías cromosómicas impiden el desarrollo embrionario pero no todas• La morfología / desarrollo / morfocinética no puede distinguir entre aneuploidía / euploidía• Algunos embriones aneuploides tienen altas puntuaciones de calidad y parámetros de tiempo normales sin fragmentación celular• Algunos blastocistos de baja puntuación son euploides.• ICM y TE clasificados como C muestran una euploidía menos significativa. La TE parece estar correlacionada con la aneuploidía.• El mosaicismo aumenta con las anomalías morfológicas en la etapa de escisión.• El % total de mosaicismo disminuye con el grado de expansión en blastocistos• ¿Mosaico diploide no relacionado con la calidad ICM ni TE en blastocistos?
9. GENÉTICA REPRODUCTIVA: ¿QUÉ NOS DEPARA EL FUTURO?
Joyce HarperProfesora de Genética Humana y Embriología, Directora del Department of Reproductive Health and heads the Embryology,IVF and Reproductive Genetics Group, Institute for Women´s Health, University College London
Dilemas éticos en genética y reproducción asistida:– Incremento en las pruebas genéticas.– ¿Detección de panel de portadores para todos?– ¿PGT para todos?–¿NIPT para todos?–Todos nacerán conociendo su código genético.– Edición del genoma– ¡Todos necesitan aprender sobre genética!
10. INGENIERÍA GENÉTICA A TRAVÉS DE CRISPR/CAS9 EN LA LÍNEA GERMINAL Y STEM CELLS
Gustavo Tiscornia(Investigador en la clínica EUGIN)
Aplilcaciones en FIV:
¿Quién puede tratarse?– Pacientes afectados (¡ambos!) Por la misma enfermedad monogénica.– Un padre afectado por una enfermedad dominante en la homocigosis.– Aceptable en casos donde el 100% afecte embriones.– PGD bien establecido y bajo riesgo.– Principio de la gradualidad
11. CÓDIGO ÚNICO EUROPEO PARA LA TRAZABILIDAD DE GAMETOS Y DONACIONES
Fernando Abellán(Asesor legar de la Sociedad Española de Fertilidad)
Obligaciones para los centros:
– Estar dados de alta en el Compendio de Establecimientos de Tejidos de la UE– Asignar un código único europeo a todas las células antes de ser distribuidos– Asignar una secuencia de identificación de la donación tras la obtención de las células. También si se reciben de fuera, ya sea de un centro de la Unión o de tercer país.– No alterar la secuencia de identificación de la donación después de su asignación (salvo para corregir un error)– Utilizar un sistema de codificación permitido y un número de sublote y una fecha de caducidad adecuados– Aplicar el código único europeo en la etiqueta del producto de forma indeleble y permanente y mencionar dicho código en la documentación adjunta pertinente– Informar a la autoridad competente de correcciones o actualizaciones
12. ASPECTOS LEGALES SOBRE LA EDICIÓN GÉNICA AL COMIENZO DE LA VIDA
Iñigo de Miguel BeriainProfesor en la cátedra de Derecho y Genoma Humano, Universidad Del País Vasco UPV/EHU, Bilbao, Spain.
 La carta de Derechos Humanos de la Unión Europea dice, en el artículo 3:
– "En los campos de la medicina y la biología, se debe respetar, en particular, lo siguiente: (...) b) la prohibición de las prácticas eugenésicas, en particular las destinadas a seleccionar personas"– Prohibición general de la eugenesia. Parcialmente aplicable a la edición de genes.
La Convención de Oviedo (1997), en el artículo 13:
– Una intervención que busca modificar el genoma humano solo puede realizarse con fines preventivos, diagnósticos o terapéuticos, y solo si su objetivo no es introducir ninguna modificación en el genoma de ningún descendiente ".– ¿Qué significa "buscar modificar el genoma humano"? ¿Incluye casos en los que un alelo patológico es reemplazado por uno sano? Cambiar el genoma de alguien no significa cambiar el conjunto de genes humanos, por lo tanto, el genoma humano.– ¿Qué significa "descendiente"? ¿Qué significa apuntar a? De nuevo, esto no parece aplicarse a la ciencia básica.
 Luego, en conclusión:
– Marco jurídico vago, obsoleto.– Basado en un marco ético que se está discutiendo en este momento.– Necesitamos una reflexión general sobre este tema.– La opinión pública debe involucrarse.
13. LIBERTAD PROCREATIVA Y DAÑO A LA DESCENDENCIA EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA
David Larios(Vicepresidente de la Asociación de Juristas de la Salud, Madrid)
Derechos reproductivos:– Salud reproductiva (OMS)– Obtener información– Tener posibilidades de acceso a métodos de su elección que sean seguros, efectivos y asequibles en materia de planificación familiar.– Textos Internacionales:– Derecho a decidir libre y responsablemente el número de hijos, el momento de tenerlos– Disponer de información adecuada– Autonomía y responsabilidad
Límites de la autonomía en salud reproductiva:– Objetivos: sólo las técnicas permitidas por la Ley (art. 2)– Condiciones personales (art. 3)• Posibilidades razonables de éxito• No riesgo grave para la salud física o psíquica de la mujer o la posible descendencia• Previa aceptación libre y consciente de su aplicación, previa información de:• Posibilidades de éxito• Riesgos.
Información y consentimiento:– Derecho a saber y a no saber vs. daño a la descendencia.– Garantías propias de la "medicina satisfactiva"– Información objetiva, veraz, completa, asequible que incluya posibilidades de fracaso.– Pronóstico sobre probabilidad de resultado y cualesquiera secuelas, riesgos, complicaciones o resultados adversos, permanentes o temporales, con independencia de su frecuencia.
Diagnóstico genético preimplantacional:– Para detección de enfermedades graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo postnatal (selección embrionaria)– Detección de otras enfermedades que puedan comprometer la viabilidad del preembrión.– Procedimiento: comunicación a la autoridad sanitaria que informará a la CNRHA.– Para cualquier otra finalidad: autorización expresa caso a caso de la CNRHA.
14. EXPERIENCIA CON EL SIRHA EN UN CENTRO PEQUEÑO
Alfonso de la Fuente(Director del Instituto Europeo de Fertilidad, Madrid)
Ventajas de su aplicación:– Simplifica trabajo y pruebas pedidas en las donantes estudiadas en otros centros de RA, ya que, si la donante no transmitía sus tratamientos previos y/o entrevistas en otros centros, eso suponía volver a empezar desde el principio (consulta psicológica, ginecólogo, analíticas y pruebas genéticas).– La información incluida en SIRHA nos permite conocer, con exactitud, el resultado de los ciclos que han generadouna gestación y su resultado en término de bienestar del RN.– En el caso de los splits/ovocitos que no pueden ser asignados en el momento, por ir validados con Pruebas Serológicas,SIRHA lo avisa en su pantalla de inicio como "Evaluaciones Caducadas".– Especificando qué donantes son las que tienen splits/ovocitos pendientes de asignar.– Mayor seguridad en el traspaso de información entre las clínicas (en vez de enviar e-mails encriptados.)
Inconvenientes:– Las Pruebas Serológicas nos impiden poder asignar, en el momento, las células donadas, de manera que las donacionesquedan detenidas durante un periodo de latencia de 6 meses.– Si cada donante que acude por primera vez a una clínica de RHA debe presentar el documento que se genera aldarle de alta, pueden darse las siguientes situaciones:
* Haya perdido su hoja de registro.* Por conveniencia suya decida no aportarla, por lo que estaríamos volviendo a la situación actual.
– SIRHA "obliga" a registrar las punciones de las donantes dentro de un plazo de 30 días. Transcurrido ese plazo no se podrán introducir los datos de la punción ni los ovocitos obtenidos.– La forma de asignar cada célula donada a su pareja receptora no es práctica. En caso de error hay que empezar desde el principio.– Cada célula donada viene acompañada de un código de barras y su correspondiente SEC, que deberá asignarse haciendo un "copia y pega" de manera individual.– Las Pruebas Rápidas (que han de realizarse 72 h previas a la punción) expone a que la donante sea seropositiva y ya esté estimulada.–Al dar de alta a una nueva Receptora la aplicación no especifica de manera clara las opciones existentes en relación al modelo familiar– SIRHA no contempla la opción de pareja de hecho o de convivencia, lo que obliga a marcar la opción de soltero/a.– Cualquier error cometido en la plataforma se queda registrado sin opción a poder rectificarlo.
15. EXPERIENCIA CON EL SIRHA EN UN CENTRO GRANDE
Alberto Pacheco(Director del Laboratorio de Andrología, IVI Madrid)
– La plataforma SIRHA es un software amigable y fácil de usar.– Como la integración con cada software clínico no es posible, cada centro debe adaptarse a cambiar el software paracombinar ambas plataformas.– El tiempo adicional en su rutina diaria para cargar datos en la plataforma SIRHA depende del número de ciclos,pero también en los diferentes procedimientos de su clínica.– Lleva más tiempo el manejo de los pacientes y los ciclos de RA realizados que la gestión de donaciones y donaciones.– Los recursos personales para mantener la plataforma SIRHA dependerán de las características clínicas específicas.– Varios problemas siguen sin resolverse con la plataforma SIRHA.
16. COMO ENFRENTARSE A LA PACIENTE ENFADADA
Antonio Gosálvez(Director Médico Unidad de Reproducción Asistida Hospital Quirón, Madrid)
El Dr. Gosálvez describe las categorías de enfado, como comunicarse con la paciente enfadada y como resolver el problema.
Para ello, en conclusión:
PRIMER CONTACTO
1 No tomarlo como algo personal2 No responder con ira3 Ofrecer un entorno adecuado
RETOMAR LA RAZON
4 Por favor, habla más DESPACIO5 Pregunta cualquier cosa6 Evita argumentar
ELABORA LA SOLUCION
7 La carta8 Lista de problemas
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Revista Iberoamericana de fertilidad
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